Анкета симптомов
Этот раздел рабочей тетради помогает зафиксировать текущее состояние здоровья, привычки и особенности образа жизни.
Честные и подробные ответы на вопросы анкеты станут основой для диагностики, подбора коррекции и дальнейшей работы над собой.
Скачать анкету симптомов для заполнения
Инструкция
Заполните анкету, отвечая на каждый вопрос достаточно подробно, чтобы понять суть без уточнений. Эти данные помогут лучше понять себя и станут основой для индивидуальной работы.
**
Вопросы для заполнения:
Фамилия Имя
__________________________
Возраст:
__________________________
Рост:
__________________________
Вес:
__________________________
Режим дня по часам:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Активность в течение дня:
__________________________
__________________________
__________________________
Сколько часов спишь ночью?:
__________________________
Занимаешься ли ты спортом?:
__________________________
Ежедневный ли у тебя стул?:
__________________________
Есть ли у тебя аллергия?:
__________________________
Оцени, насколько легко ты просыпаешься утром по 10-балльной шкале:
(1 — легко, 10 — с большим трудом)
______
Оцени, насколько легко ты засыпаешь вечером по 10-балльной шкале:
(1 — легко, 10 — с большим трудом)
______
Чувствуешь ли ты повышение энергии к вечеру (18–19 часов)?:
______
Оцени свою зависимость от сладкого по 10-балльной шкале:
(1 — нет зависимости, 10 — сильная зависимость)
______
Есть ли у тебя целлюлит/растяжки?:
__________________________
Придерживаешься ли ты какой-то системы питания?:
__________________________
Есть ли у тебя негативная реакция на горчицу, лук, чеснок, яйца, крестоцветные овощи?:
__________________________
Употребляешь ли ты алкоголь?:
__________________________
Куришь ли ты?:
__________________________
Пьешь ли ты кофе? Если да, то как часто?:
__________________________
Есть ли у тебя хронические заболевания?:
__________________________
Есть ли у тебя налет на языке?:
__________________________
Страдаешь ли ты от пониженного/повышенного давления?:
Оцени либидо по 10-балльной шкале:
(1 — полное отсутствие, 10 — сильное)
______
Оцените уровень стресса по 10-балльной шкале:
(1 — полный покой, 10 — высокий стресс)
______
Оцени твой уровень концентрации по 10-балльной шкале:
(1 — отличная концентрация, 10 — невозможно сконцентрироваться)
______
Оцени твою вялость в течение дня по 10-балльной шкале:
(1 — нет вялости, 10 — постоянная вялость)
______
Как ты переносишь менструации?:
__________________________
Как ты реагируешь на голод?:
__________________________
Какие заболевания есть/были в твоем роду?:
__________________________
Есть ли у тебя кожные заболевания?:
__________________________
Бывают ли у тебя газы/вздутия? Если да, то как часто?:
__________________________
Бывает ли у тебя изжога? Если да, то до или после еды?:
__________________________
Болит ли у тебя живот? Если да, то сразу после еды или через несколько часов?:
__________________________
Был ли у тебя гастрит?:
__________________________
Сталкивалась ли ты с каким-либо видом герпеса?:
__________________________
Замечала ли ты у себя проблемы с волосами или кожей головы?:
__________________________
Как прошли роды? Давно ли ты рожала? Как обстояли дела во время беременности?:
__________________________
Есть ли у тебя дети? Если да, ответь:
Есть ли у ребенка запах от волос или кожи?:
__________________________
**Какой запах пота или других выделений у ребенка?:**
__________________________